新时期，党中央、国务院将实施健康扶贫工程作为精准扶贫精准脱贫基本方略的重要内容，列为打赢脱贫攻坚战的七大行动之一。健康扶贫工程主要有7项重点任务，包含的政策很多，涉及贫困人口医疗保障、大病救治、疾病防控、妇幼健康和贫困地区医疗卫生服务能力建设、卫生环境整治等多个方面，政策的核心是要让贫困地区农村贫困人口“看得起病、看得好病、看得上病、少生病”，综合施策，形成政策合力，有效防止因病致贫、因病返贫。
一、 让贫困人口“看得起病”
习近平总书记在部分省区市扶贫攻坚与“十三五”时期经济社会发展座谈会上讲话时指出，因病致贫、因病返贫的贫困具有暂时性、间歇性特征，只要帮助他们解决医疗费用问题，这部分人就可以通过发展生产或外出务工做到脱贫。对此，健康扶贫工程指导意见提出的政策思路是“保”和“控”，“保”就是提高医疗保障水平，“控”就是控制医疗费用。
在医疗保障方面，建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等制度的衔接机制，发挥协同互补作用，形成保障合力，力争对贫困患者做到应治尽治。重点要实行以下政策：
一是新型农村合作医疗和大病保险制度覆盖所有贫困人口并实行政策倾斜。新农合个人缴费部分由财政给予补贴，门诊统筹覆盖所有贫困地区，提高农村贫困人口新农合政策范围内住院费用报销比例，降低大病报销起付线，逐步提高保障水平。
二是加大医疗救助力度。将符合条件的农村贫困人口全部纳入医疗救助范围，全面开展重特大疾病救助，进一步减轻贫困患者大病造成的负担。
三是加大临时救助力度。对于突发重大疾病暂时无法得到家庭支持、导致基本生活陷入困境的患者，积极发动公益慈善组织等社会力量进行救助。搭建政府救助资源、社会组织救助项目与农村贫困人口救治需求的信息平台，鼓励、引导、支持社会组织、企事业单位和爱心人士等开展慈善救助。
四是将符合条件的残疾人医疗康复项目按规定纳入基本医疗保险支付范围，提高农村贫困残疾人医疗保障水平。
典型案例：在医疗保障方面，很多地方都加大了政策的力度，进行了成功的探索。今年2月，我去湖北省黄冈市调研，红安县精准扶贫医疗救助的做法，值得借鉴。
红安县是国家扶贫开发重点县，现有贫困村96个，建档立卡贫困户22942人户，共计53855人。2015年以来，红安县大力实施精准扶贫，通过政府购买医疗救助补充保险等方式，将农村贫困人口医疗费用实际报销比例提高到90%以上，个人自付费用一年累计不超过5000元。当年自费累计超过5000元时，超过部分由定点医疗机构垫付，再由保险公司赔付。这项兜底保障政策，有效解决了因病致贫、因病返贫问题。以我们慰问过的一个贫困户为例：红安县七里坪镇马岗村二组村民，万建民，男，55岁，家庭人口4人，万建民夫妇和一双儿女，万建民本人患病，家庭因病致贫。万建民家里以种田为生，田间年纯收入不到1万。万建民本人患腰椎间盘突出20余年，如果进行手术治疗需要住院总费用6万余元，新农合报销后，还要自费3万左右，因家庭经济困难一直没有进行有效治疗，万建民长年卧病在床，基本丧失劳动能力。2016年1月，万建明作为重点贫困户救助对象到红安县健康扶贫就诊定点医疗机构湖北省中西医结合医院进行了腰椎间盘手术治疗，住院总费用65860元，新农合报销38572元，精准扶贫医疗救助22288元，个人自费5000元，医疗费用实际报销比例达92.4%（如果没有精准扶贫医疗救助政策，病人需要自费27288元）。手术治疗效果非常好，万建民现已基本康复、能够从事轻度的体力劳动。
据红安县测算，该县2016年农村贫困人口大病住院费用1.3亿元，其中，农村贫困人口自负10%医疗费用1300万元，剩下的资金1.17亿元由新农合基金、大病保险资金、医疗救助基金和县财政从当年地方财政收入增量中按一定比例提取安排医疗救助资金等渠道解决，如果资金还有缺口，还可整合精准扶贫资金来解决。具体为，新农合和大病保险制度实际报销比例60%，可解决7800万元，民政医疗救助基金解决1200万元，县财政安排2400万元购买医疗救助补充保险通过保险杠杠可解决2700万元。
还有贵州省大力推行赫章县精准医疗救助做法和经验，在全省范围内实施农村贫困人口新农合、大病保险和民政救助等“三重”保障政策，实行“一站式”结算服务，将住院费用政策范围内报销比例提高到90%以上，目前，已对24万农村贫困人口大病实行兜底保障，而且贵州省各地的新农合资金和民政部门的医疗救助资金均保持在合理支出范围内。红安县和贵州省的做法，也进一步验证了对农村贫困人口大病实行兜底保障，是可行的。根据中华医学会测算，全国城乡居民大病（含长期慢性病）人均治疗费用1.35万，那么患有大病和长期慢性病的2000万农村贫困人口，如果进行全面救治，需要救治资金2700亿元。按照现有新农合、大病保险等保障政策，大病实际费用报销比例为60%左右，对农村贫困人口实行政策倾斜，提高政策范围内报销比例和降低大病保险起付线，将大病实际费用报销比例提高到70%左右，也就是医保制度解决救治资金1890亿元；再通过医疗救助和红安县这种购买医疗救助补充保险等方式再报销20%，解决救治资金540亿元；贫困人口自负10%左右的救治费用，大约为270亿元。
在控制医疗费用方面，通过实施先诊疗后付费、分级诊疗、医保支付方式改革等措施，控制贫困人口大病治疗费用，有效减轻贫困人口看病就医费用负担。主要政策有：
一是实行县域内农村贫困人口住院先诊疗后付费的结算机制。贫困患者在县域内定点医疗机构住院实行先诊疗后付费，定点医疗机构设立“一站式”综合服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助和社会慈善救助“一站式”信息交换和即时结算，贫困患者只需在出院时支付自负医疗费用。
二是优先推进贫困地区分级诊疗服务体系建设。纳入分级诊疗试点范围，加强工作指导和指标监测，开展贫困人口或家庭与基层医生团队签约服务，推进贫困地区县乡村一体化医疗联合体建设。到2020年将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
三是推进医保支付方式改革，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，充分发挥各类医疗保险对医疗费用的控制作用。先期选择疾病负担重、社会影响大、治疗效果确切、诊疗路径清晰的大病实行单病种付费，控制费用总额，并明确基本医保、大病保险、医疗救助、大病医疗救助联动报销比例，降低大病患者实际自付费用。
典型案例：以红安县为例，该县推行入院不缴费、报账一站式等举措，有效减轻了农村贫困人口的看病就医负担。一是入院不缴费。取消健康扶贫对象的住院新农合起付线（未实行医疗救助政策时，患者在省级医院住院新农合起付线为2000元、县内二级医院起付线为500元、县内一级医院起付线为200元）和入院预付金，实行“先诊疗、后付费”。健康扶贫对象到定点医院就诊，只需提供身份证和精准扶贫医疗救助证，并与定点医院签订协议即可入院诊疗，无需缴纳入院押金，极大减轻了健康扶贫对象就医经济负担。二是报账一站式。健康扶贫对象在定点医院出院时，只需要在定点医院的精准扶贫医疗救助服务窗口出示精准扶贫医疗救助证、红安县新型农村合作医疗证和身份证，一次性结清自付部分即可。三是就诊直通车。红安县在省、县、乡三级定点医疗机构均建立绿色通道，健康扶贫对象到医院就诊直接进入就医绿色专用通道，省、县、乡三级医疗机构之间实行双向转诊、分级诊疗、无缝对接，缩短了健康扶贫对象就诊等候时间。
二、 让贫困人口“看得好病”
重点是要对7000多万农村贫困人口中患有大病和长期慢性病的近2000万人进行有效救治。2000万人这么一个庞大的群体，疾病情况又是如此复杂，如何组织、如何治疗，这项工作难度极大。关键是对象要精准，要精准到户、到人、到具体病种，重点是要实施分类救治，让患病的贫困人口得到有效的治疗。同时，要防治结合，有效提升贫困地区贫困人口的健康水平。
一是开展因病致贫、因病返贫情况核实核准工作。以县为单位，依靠基层医生队伍和计划生育服务网络，进一步核实核准农村贫困人口中“因病致贫、因病返贫”家庭数、患病人数和病种。建立信息管理系统，对因病致贫、因病返贫实行动态管理。
二是为贫困人口提供签约服务。优先为每人建立1份动态管理的电子健康档案和1张服务功能比较完善的健康卡，推动基层医疗卫生机构医务人员为贫困家庭提供基本医疗、公共卫生和健康管理等签约服务。
三是对贫困大病患者实行分类救治。一次性能治愈的，如白内障、小儿先心病，组织专家集中力量进行治疗；需要住院维持治疗的，如尿毒症、重性精神病，在就近有治疗能力的医疗机构进行治疗；需要长期康复治疗的，如高血压、糖尿病，由基层医疗卫生机构在上级医疗机构的指导下进行定期治疗和康复管理。建立贫困人口健康卡，实施大病分类救治。
四是加大贫困地区传染病、地方病、慢性病防控力度。强化贫困地区各项防治措施，基本控制地方性氟（砷）中毒危害，努力消除大骨节病和克山病等重点地方病危害。灵活选择政府补贴运销费用、补贴消费者等方式，确保贫困人口能够吃得上、吃得起合格碘盐，继续保持消除碘缺乏病状态。加大人畜共患病防治力度，基本控制西部农牧区包虫病流行，有效遏制布病流行上升态势。开展重点人群结核病主动筛查，规范结核病诊疗和全程管理，进一步降低贫困地区结核病发病率。在艾滋病疫情严重的贫困地区建立国家卫生计生委艾滋病防治重点联系点，加大艾滋病防治工作力度，遏制疫情上升势头。加强严重精神障碍患者筛查登记、救治救助和服务管理，为部分贫困患者提供免费药物，确保患者得到合适的救治。实施农村贫困人口光明工程，加大白内障复明力度，减少白内障致盲。
典型案例：凉山州是艾滋病高发地区，近几年，凉山州昭觉县建立了艾滋病感染者管理治疗“一站式”服务模式（包括医疗机构与疾病预防控制机构工作无缝衔接，运用互联网+抗病毒治疗信息管理系统，实行医生诊疗全程质控，优化检测治疗流程，提高治疗成功率），针对当地彝族群众文化程度低、健康意识薄弱、抗病毒治疗依从性差的实际情况，采取感染者提前住院1周开展宣传教育、心理咨询、指标检测、依从性教育和评估等“一条龙”服务，提高了抗病毒治疗效果。该院累计治疗艾滋病感染者3348人，病死率从2010年的16.9% 下降至2015年6.6%。
五是全面提升妇幼健康服务水平。继续实施农村妇女“两癌”（乳腺癌和宫颈癌）筛查等项目。全面实施免费孕前优生健康检查、农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷、贫困地区儿童营养改善、新生儿疾病筛查等项目，推进出生缺陷综合防治，规范落实孕产妇保健、儿童保健、计划生育技术服务等基本公共卫生服务项目，加强人员培训，提高妇幼健康服务质量。加强贫困地区孕产妇和新生儿危急重症救治能力建设，2017年底市县两级基本建成孕产妇和新生儿危急重症救治中心，保障母婴安全。全面加强优生优育、计划生育工作，稳定和加强计划生育基层网络和队伍，确保各项计划生育服务管理工作落到实处。
三、 让贫困人口“看得上病”
农村贫困人口大多生活在边远山区、深山区、石山区等交通闭塞地区，就近“看得上病”，可以让他们患有的疾病得到及时有效医治，并有效减轻因看病就医而增加的交通、食宿等生活开支。实施健康扶贫工程，必须要想方设法优化医疗资源布局，有效提升贫困地区医疗卫生服务能力，基本实现“小病不出乡、大病不出县”，方便贫困人口看病就医。
一是实施全国三级医院与贫困县县级医院一对一帮扶。从全国遴选能力较强的三级医院（含军队和武警部队医院），与连片特困地区县和国家扶贫开发工作重点县县级医院签订一对一帮扶责任书，明确帮扶目标任务。采取“组团式”帮扶方式，向县级医院派驻1名院长或副院长及至少5名医务人员进行蹲点帮扶，重点加强近三年县外转出率前5―10个病种的相关临床和辅助科室建设，推广适宜县级医院开展的医疗技术。定期派出医疗队，为贫困县贫困人口提供集中诊疗服务。通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式，提高被帮扶医院的服务能力，使其到2020年达到二级医疗机构服务水平。帮扶双方要建立远程医疗平台，开展远程医疗服务。
二是加强贫困地区医疗卫生服务机构标准化建设。落实《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》，按照“填平补齐”原则，实施县级医院、乡镇卫生院、村卫生室标准化建设，使每个贫困县达到“三个一”目标，即每县至少有1所县级公立医院，30万人口以上的县至少有1所医院达到二级甲等水平，每个乡镇有1所政府举办的乡镇卫生院，每个行政村有1个卫生室。加快完善贫困地区疾病预防控制和保健服务体系，以精神卫生、妇幼健康、卫生监督等公共卫生服务为重点，加大对贫困地区专业公共卫生机构能力建设的支持力度。积极提升中医药（含民族医药）服务水平，充分发挥中医医疗预防保健特色优势。加强贫困县远程医疗能力建设，实现县级医院与县域内各级各类医疗卫生服务机构互联互通。
三是强化人才综合培养。住院医师规范化培训要向贫困地区倾斜。为贫困地区县乡医疗卫生机构订单定向免费培养医学本（专）科学生。支持贫困地区实施全科医生和专科医生特设岗位计划。根据贫困地区需求，组织开展适宜技术项目推广，依托现有机构建立示范基地，开展分级培训，规范技术应用，切实提高基层医疗卫生人员的技术水平。制定符合基层实际的人才招聘引进办法，赋予贫困县医疗卫生机构一定的自主招聘权，落实医疗卫生机构用人自主权。加强乡村医生队伍建设，分期分批进行轮训，支持和引导符合条件的乡村医生按规定参加职工基本养老保险，各地要结合实际，采取补助等多种形式，进一步提高年满60周岁乡村医生的养老待遇。各地要制定政策措施，鼓励优秀卫生人才到贫困地区服务，探索基层卫生人才激励机制，对长期在贫困地区基层工作的卫生技术人员在职称晋升、教育培训、薪酬待遇方面给予倾斜。
典型案例：提高贫困地区医疗卫生服务能力的关键是落实政府办医责任，加大政府卫生投入，统筹对口支援、人才培养等措施，综合施策。在这方面，江西省于都县的做法成效明显。于都县是国家扶贫开发重点县，该县县委、县政府高度重视医改和医疗卫生工作，2015年政府加大投入，新建、改扩建了15所乡镇卫生院，启动了县人民医院新院搬迁建设，并专门成立公立医院改革发展基金，政府每年拿出5000万元，支持县级医院发展和综合改革工作。探索实行了医学类二本以上（含二本）高等医学院校毕业生直接签约，对引进的高层次人才给予安家补贴、生活补贴等优惠政策，对边远山区卫生院在岗人员发放岗位补贴300元/月等，加强人才引进，仅2015年，就直接签约了39名高校毕业生，引进了1名神经外科主治医师。同时，该县以北大人民医院对口帮扶为契机，多次组团分批前往北大人民医院等知名医院进修学习，不断加强重点学科建设，目前该县已独立开展人工膝关节置换手术、关节镜手术、心血管介入手术、肛裂侧切术等手术。通过一系列的政策举措，于都县医疗卫生服务水平得到大幅度提升，住院外转人数同比减少20.4%，基本实现了“小病不出乡、大病不出县”。
四、 让贫困人口“少生病”
这是解决因病致贫、因病返贫问题的治本之策。要深入开展爱国卫生运动。加强卫生城镇创建活动，有效提升贫困地区人居环境质量。持续深入开展整洁行动，统筹治理贫困地区环境卫生问题。加快农村卫生厕所建设进程，做好改厕后续服务和管理。加强农村饮用水和环境卫生监测、调查与评估，为环境污染防治提供依据。实施农村饮水安全巩固提升工程，推进农村垃圾污水治理，综合治理大气污染、地表水环境污染和噪声污染。加强健康促进和健康教育工作，广泛宣传居民健康素养基本知识和技能，引导重点人群改变不良生活习惯，形成健康生活方式，力争让农村贫困人口少生病。
典型案例：还是以于都县为例，该县把健康促进工作作为一把手工程，成立了县长为组长的健康促进工作领导小组，组建了县健康教育中心，定期召开领导小组成员单位调度会，将健康促进工作列入乡镇和部门科学发展综合考评目标体系。投入资金5000余万元，不断加强健康步道、健康主题公园等健康促进场所建设，全面开展健康进机关、进校园、进企业、进社区等健康促进活动，普及健康知识，同时采取采取线下线上同步宣传的模式，充分利用各种媒介进行全方面、广覆盖的宣传，努力使健康素养入脑入心。通过调查显示，于都县健康促进知晓率达70%以上，全县成人吸烟率下降3%，参加体育锻炼人数比例达到32%以上，健康体检人数同比增长76%，群众健康意识明显增强，百姓健康素养明显提高，全县群众健康水平得到明显提升，主要健康指标均达到或好于全国平均水平。
（本文根据国家卫生和计划生育委员会副主任王培安讲话稿整理）
